[별첨 9]

무상거주사실확인서

무상거주자 인적사항

증번호(납부자번호)		성 명
생년월일		연 락 처
주 소

거주기간 및 무상거주 사유(□ : 해당 칸에'√'표기)

무 상 거 주 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
무상거주 사 유 (관 계)	친ㆍ인척	□ 부모 □ 자녀 □ 형제 □ 배우자 □ 친척 ( )
	기 타	□ 친구 □ 고용 □ 기타( )
□방문여부 무상대여 확 인 자	건 물 소 유 자 또는 전월세 계약자	성 명 : (서명 또는 인) 생년월일(거주자와의관계) : (관계 : ) 전 화 번 호 :
	무상거주 사유

위와 같이 무상거주 사실을 신고하며, 향후 신고 사실과 다름이 확인될 경우 무상거주 사유로 조정(감액)받은 보험료를 다시 적용함에 이의 없음을 확인합니다.

20   년  월   일

신청인                   (서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

※ 제출서류

① 무상거주사실확인서〔공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 서식 자료실 및 지사 비치〕

- 건물 소유자나 전월세 계약자의 확인(서명 또는 인)을 반드시 받아야 함

② 건축물관리대장, 등기부등본, 지방세납부영수증 또는 무허가건물확인서 중 하나

- 무상대여 확인자가 건물 소유주일 경우 건물소유자 확인용

- 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함

- 공부상 서류 제출이 어려울시 아래 건물 소유자의 행정정보공동이용 사전동의서 작성

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따라 행정정보(건축물관리대장, 건물등기부등본)의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다(구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 제출할 수 있음).   □동의   □부동의   건물주 성명 :           (서명 또는 인)

③ 대여자의 신분증사본 또는 주민등록등본사본

- 사실 확인을 위한 유선통화가 이루어질 수 있음.

④ 전월세계약서

- 무상대여 확인자가 전월세 계약자일 경우 임차권자 확인용

- 무상거주자의 주소와 반드시 일치해야 함.

⑤ 무상 대여자가 법인 또는 단체의 경우 사업자등록증(공단 전산상 확인 될 경우 전산화면 출력)